Het invullen van het formulier zal de tijd sparen tijdens het consult.
Invulvelden met een sterretje (*) zijn verplicht!

1. man vrouw
2. Voornaam
3. Achternaam*
4. Adres
5. Postcode Woonplaats
6. Geboortedatum
7. Telefoonnummer*
8. E-mail adres*
9. Ik ben geinteresseerd in:
10. Total BodyScan
11. en mijn bloedgroep is 0 A B AB Ik weet het niet
12. en mijn Rhesus-factor is (+) positief (-) negatief Ik weet het niet
13. Scenartherapie
14. SKB-bloedtest
15. vaginale flora onderzoek
16. HaarMineraalAnalyse(HMA)
17. ontlastingsonderzoek
18. Op dit moment heb ik lichamelijke klachten zoals:
19. Ik ben zwanger
20. Ik heb een pacemaker
21. Ik was in het verleden geopereerd aan
22. Ik gebruik volgende medicijnen
23. Ik gebruik voedingssupplementen zoals
24. Ik heb een antibioticakuur(en) gehad in:
25. Er zijn nog andere dingen die van belang kunnen zijn zoals
26. Mijn voorkeursdata/ tijd voor een afspraak zijn:

 

cforms contact form by delicious:days