» Afspraak maken

Zoeken

Nieuws

Afspraak maken

Het invullen van het formulier zal de tijd sparen tijdens het consult.
Invulvelden met een sterretje (*) zijn verplicht!

Bij verhindering AUB 24 uur van tevoren berichten, anders wordt de gereserveerde tijd in rekening gebracht.

Voornaam
Achternaam*
Adres
Postcode Woonplaats
Geboortedatum
Telefoonnummer*
E-mail adres*
Ik ben geinteresseerd in:
Total BodyScan
en mijn bloedgroep is
en mijn Rhesus-factor is
Scenartherapie
SKB-bloedtest
vaginale flora onderzoek
HaarMineraalAnalyse(HMA)
ontlastingsonderzoek
Op dit moment heb ik lichamelijke klachten zoals:
Ik ben zwanger
Ik heb een pacemaker
Ik was in het verleden geopereerd aan
Ik gebruik volgende medicijnen
Ik gebruik voedingssupplementen zoals
Ik heb een antibioticakuur(en) gehad in:
Er zijn nog andere dingen die van belang kunnen zijn zoals
Mijn voorkeursdata/ tijd voor een afspraak zijn:

cforms contact form by delicious:days